Violência Obstétrica: Por que devemos falar sobre?

O parto é um momento muito importante para a mulher, algo que vai ser lembrado por toda a vida. Para um número muito grande me mulheres estas lembranças não são as que elas gostariam de ter. De acordo com uma ampla pesquisa, desenvolvida pela Fundação Perseu Abramo e pelo Sesc, aproximadamente uma em quatro mulheres no Brasil sofreu com algum tipo de violência durante o parto. A denominação para os maus tratos, abusos e desrespeito sofrido por essas mulheres é violência obstétrica.

“Quando o médico chegou ao hospital, ele detectou que ainda faltava um pouco de dilatação e a partir daí ele começou a fazer intervenção atrás de intervenção. Ele forçou o períneo, me levou para o centro obstétrico sem me consultar, eu não fui ouvida”, essa é uma parte do relato de Camila Postigo dos Santos, ela sofreu violência obstétrica.

O diálogo claro e aberto sobre esse tema é importante para que sejam desenvolvidos cada vez melhores mecanismos para a sua prevenção.

Entenda um pouco mais sobre o que é a violência obstétrica, as discussões acerca do termo e a situação brasileira. Ainda mais importante, entenda como identificar, prevenir ou, se necessário, denunciar um caso de violência obstétrica.

O que é Violência Obstétrica?

Violência Obstétrica é um termo utilizado para caracterizar abusos sofridos por mulheres quando procuram serviços de saúde na hora do parto. Tais abusos podem ser apresentados como violência física ou psicológica e são responsáveis por tornar um dos momentos mais importantes na vida de uma mulher em um momento traumático.

Não existe uma definição fechada para o termo, mas sim definições complementares apresentadas por diferentes organizações e governos. É importante notar que o termo “violência obstétrica” não se refere apenas ao trabalho de profissionais de saúde, mas também a falhas estruturais de hospitais, clínicas, e do sistema de saúde como um todo.

A busca pela definição do significado de Violência Obstétrica é importante para que seja encontrado um equilíbrio entre as expectativas da mãe, o serviço oferecido e a necessidade médica que possa surgir. O uso deste termo é importante para garantir que as mulheres possam exercitar seus direitos no momento em que buscam serviços de maternidade, e a sua definição clara é importante para que não haja nenhum impacto negativo na prática da medicina.

A organização não governamental The Women’s Global Network for Reproductive Rights (A Rede Global de Mulheres para Direitos Reprodutivos) divulgou um panfleto em que engloba todos os aspectos já atribuídos à violência obstétrica. Em uma definição abrangente Violência Obstétrica seria:

…intersecção entre: violência institucional e violência contra a mulher durante a gravidez, parto e pós-parto. Ocorre nos serviços de saúde públicos e privados. Para muitas mulheres [como conseqüência da violência obstétrica] a gravidez é um período associado a sofrimento, humilhações, problemas de saúde e até a morte. A violência obstétrica pode se manifestar através de: Negação de tratamento durante o parto, humilhações verbais, desconsideração das necessidades e dores da mulher, práticas invasivas, violência física, uso desnecessário de medicamentos, intervenções médicas forçadas e coagidas, detenção em instalações por falta de pagamento, desumanização ou tratamento rude. Também pode se manifestar através de discriminação baseada em raça, origem étnica ou econômica, idade, status de HIV, não-conformidade de gênero, entre outros.

Violência obstétrica é um tipo de violência de gênero. Além de ser um tipo de violência que só afeta mulheres pelo simples fato de que apenas as mesmas passam pela experiência da gestação e do parto, atitudes desrespeitosas podem estar relacionadas à esteriótipos do que uma mulher deveria ou não fazer. Profissionais de saúde podem se sentir na posição de “ensinar uma lição” à uma determinada mulher que foge de uma determinada “normalidade aceitável”.

Uma outra maneira de explicar violência obstétrica é a colocar como os casos que caem nos espectros de atendimentos que acontecem cedo demais, com intervenções demais ou tarde demais, com intervenções de menos. O primeiro caso seria o da transformação de processo naturais em patológicos e, por conta disso, tratar a mulher com intervenções desnecessárias trazendo malefícios para a mãe e para o bebê. O segundo caso seria o caso da negligência ou impossibilidade de prover mãe e bebê com o atendimento necessário para garantir a sua saúde.

Violência Obstétrica e a lei

O termo Violência Obstétrica é utilizado oficialmente em textos na legislação de ao menos três países latino americanos. O primeiro país a aprovar uma lei que inclui o uso do termo foi a Venezuela, seguido então pela Argentina e, logo depois, pelo México. O texto pioneiro define violência obstétrica como:

“… a apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres pelo pessoal de saúde, que se expressa como tratamento desumanizado, abuso de medicação, e em converter os processos naturais em processos patológicos, trazendo perda de autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, impactando negativamente na qualidade de vida das mulheres ”

O que a lei brasileira diz sobre violência obstétrica? 

No Brasil não há atualmente uma legislação federal específica contra a violência obstétrica, mas há iniciativas estaduais e municipais. Exemplos recentes são o caso de Alagoas, Rio Branco e Curitiba.

Em Alagoas, foi divulgado no dia 6 de agosto de 2019 o relatório final de uma audiência pública no âmbito da OAB que tratou sobre violência obstétrica. A prefeita de Rio Branco, Socorro Neri, sancionou, no dia sete de agosto, uma lei que estabelece medidas para a erradicação da violência obstétrica.

No Paraná foi realizada uma audiência pública no dia 7 de agosto de 2019 para tratar sobre a “violência obstétrica e os direitos da gestante”. O estado já tinha aprovado, em 29 de outubro de 2018, um projeto de lei sobre violência obstétrica e os direitos da gestante e da parturiente. Esta lei define como violência obstétrica:

“qualquer ação ou omissão que possa causar à mulher morte, lesão, sofrimento físico, sexual e psicológico; a negligência na assistência em todo o período de gravidez e pós-parto; a realização de tratamentos excessivos ou inapropriados sem comprovação científica de sua eficácia; e a coação com a finalidade de inibir denúncias por descumprimento do que dispõe a lei”.

O Conselho Federal de Medicina e a “recusa terapêutica”

No dia 17 de setembro de 2019 foi lançada no Diário Oficial da União a RESOLUÇÃO Nº 2.232, de autoria do Conselho Federal de Medicina. Essa resolução trata da “recusa terapêutica”, ou seja, o direito de um paciente recusar práticas sugeridas por seu médico.

A resolução estabelece que a recusa terapêutica é “um direito do paciente a ser respeitado pelo médico, desde que esse o informe dos riscos e das consequências previsíveis de sua decisão” e desde que esse paciente seja “maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente”.

A resolução também prevê os momentos em que o médico pode negar a recusa, exercendo a prática mesmo contra a vontade do paciente. São esses:

• Casos de risco relevante à saúde: “Em situações de risco relevante à saúde, o médico não deve aceitar a recusa terapêutica de paciente menor de idade ou de adulto que não esteja no pleno uso de suas faculdades mentais, independentemente de estarem representados ou assistidos por terceiros” (Art. 3º)
• Casos de abuso de direitos: trazidos pelo artigo 5º da resolução, esses seriam casos considerados como abusos do direito de “recusa terapêutica”. Assim, ela não deveria ser aceita quanto:

I – A recusa terapêutica que coloque em risco a saúde de terceiros.

II – A recusa terapêutica ao tratamento de doença transmissível ou de qualquer outra condição semelhante que exponha a população a risco de contaminação. (Art. 5º)

• Caso mãe/feto:  Em se § 2º , o artigo 5º também prevê que “a recusa terapêutica manifestada por gestante deve ser analisada na perspectiva do binômio mãe/feto, podendo o ato de vontade da mãe caracterizar abuso de direito dela em relação ao feto”, ou seja, se percebido pelo médio que o ato de recusa da mãe pode prejudicar o feto, a recusa pode ser ignorada.

Outro ponto é o da objeção de consciência, previsto pelos artigos 7º e 8º, que faculta ao médico se abster do tratamento nos casos em que a recusa terapêutica seja contrária “aos ditames de sua consciência”.

O assunto é polêmico e divide opiniões. Em fala ao jornal The Intercept Brasil, Melania Amorim, pós-doutora em Saúde Reprodutiva pela OMS e representante da Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras, enxergou a resolução um “precedente perigoso” para práticas de violência obstétrica, ou, mais especificamente,  “para que a medicina tutele os corpos das mulheres ‘em nome de uma suposta preocupação’ com o feto”.

O Conselho Federal de Medicina, por sua vez, em nota, por sua vez, enxergou a resolução como uma conquista no direito à dignidade da pessoa humana. Na visão de Mauro Ribeiro, 1º vice-presidente do CFM:

Esta Resolução regulamenta relevante conquista da sociedade brasileira, materializada na Constituição Federal, nas leis em geral e no Código de Ética Médica. O Conselho Federal de Medicina, ao aprová-la, cumpre, mais uma vez, o seu compromisso com o respeito à dignidade da pessoa humana, atendendo a uma antiga demanda de médicos e de pacientes

O posicionamento do Ministério da Saúde

Em maio de 2019, o Ministério da Saúde divulgou em um despacho um posicionamento oficial de que o termo violência obstétrica seria inadequado e que estratégias estariam sendo postas em prática para que o termo fosse abolido. Consta neste documento que “o termo ‘violência obstétrica’ tem conotação inadequada, não agrega valor e prejudica a busca do cuidado humanizado no continuum gestação-parto-puerpério.”.

Em nota ao jornal O Globo, divulgada em seu veículo de notícias digital G1, o Ministério da Saúde justifica o posicionamento de então como indo de acordo com orientações do Conselho Federal de Medicina (CFM). O CFM divulgou um parecer em que critica o uso do termo violência obstétrica, enfatizando que o mesmo ataca diretamente médicos obstetras e ginecologistas. O documento coloca que o termo violência obstétrica possui caráter político-ideológico e que não deveria ser utilizado.

O posicionamento do Ministério da Saúde encarou críticas de especialistas, um dos motivos sendo o fato deste ir contra as recomendações da Organização Mundial de Saúde. A Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Associação Nacional dos Defensores Públicos Federais (Anadef) e o Ministério Público Federal (MPF) se manisfestaram contra o posicionamento do Ministério da Saúde. A OAB caracterizou o posicionamento como censura e que o despacho fere os direitos fundamentais das mulheres, além de prejudicar as políticas públicas que lidam com a violência contra a mulher. A Anadef julgou que a extinção do uso do termo seria preciosismo político e um retrocesso para os direitos das mulheres.

Em junho deste mesmo ano, após a recomendação do Ministério Público Federal, o Ministério da Saúde mostrou maior flexibilidade quando divulgou um ofício  em que reconhece a legitimidade do uso do termo que melhor represente as experiências de cada mulher quando do parto e nascimento.

O documento divulgado pela Ministério Público fala dos diversos casos de violência obstétrica registrados em um inquérito civil de 1952 páginas. Critica, ainda, a maneira como o Ministério da Saúde se utiliza da palavra violência, dizendo que há uma distorção do seu sentido como apresentado pela Organização Mundial da Saúde. No fim, o MP recomenda que o MS esclareça que a expressão “violência obstétrica” é já consagrada nos meios acadêmico, jurídico e civil.

Apesar de expressar reconhecimento pela liberdade das mulheres de utilizar o termo que julguem melhor expressar suas experiencias em situação de maus tratos, o documento não se utiliza nenhuma vez do termo violência obstétrica. Em seu texto são frisados os programas colocados em prática para garantir uma experiência positiva para as futuras mães que buscam os serviços de saúde. O ofício reitera, ainda, “que a expressão utilizada nos documento e ações oficiais é a definida pela OMS em 2014, “Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituições de saúde””.

Como identificar, prevenir ou denunciar um caso de violência obstétrica

Normalmente, as definições presentes em documentos oficiais ou legislações que tratam de violência obstétrica – mesmo que não utilizando este termo específico – não são limitadoras. Não existe uma lista fixa de procedimentos ou situações que são condenadas ou proibidas. As definições existentes são construídas com termos mais subjetivos como “abuso”, “desrespeito”, “atendimento de qualidade”, entre outros. Algumas organizações ou meios de comunicação procuram divulgar situações mais comuns que acontecem com mulheres para que fique mais fácil que outras mulheres identifiquem se passaram por uma experiência de violência obstétrica.

De acordo com a pesquisa citada anteriormente, da Fundação Perceu Abramo, as situações mais comuns são: “…gritos, procedimentos dolorosos sem consentimento ou informação, falta de analgesia e até negligência”. Ana Cristina Duarte, obstetriz e ativista pelo parto humanizado, aponta para tipos mais sutis de violência obstétrica, mas difíceis de identificar. Estes seriam:

“impedir que a mulher seja acompanhada por alguém de sua preferência, tratar uma mulher em trabalho de parto de forma agressiva, não empática, grosseira, zombeteira, ou de qualquer forma que a faça se sentir mal pelo tratamento recebido, tratar a mulher de forma inferior, dando-lhe comandos e nomes infantilizados e diminutivos, submeter a mulher a procedimentos dolorosos desnecessários ou humilhantes, como lavagem intestinal, raspagem de pelos pubianos, posição ginecológica com portas abertas, submeter a mulher a mais de um exame de toque, especialmente por mais de um profissional, dar hormônios para tornar o parto mais rápido, fazer episiotomia sem consentimento”.

Para se prevenir contra a violência obstétrica é importante que a mulher se informe durante o pré-natal e tome conhecimento das opções que possui para a hora do parto. Além disso, é importante que a mulher tome conhecimento dos tipos de intervenções podem ser necessárias para poder optar pelas quais não aceita ser submetida.

Na questão do atendimento médico durante o pré-natal e o parto, a comunicação entre a equipe médica e a futura mãe é essencial. Isso torna possível lidar de maneira efetiva com as necessidades médicas que posam surgir e evita que a mulher passe por alguma experiência desagradável desnecessária.

A advogada Gabriella Sallit aconselha que, para se prevenirem contra a violência obstétrica, as mulheres levem consigo para a maternidade uma carta de intenções que deixe claro que procedimentos aceitam e não aceitam durante o parto. Ela diz ainda para que a mulher faça a equipe médica que vai prestar seu atendimento assinar a carta e que, antes de deixar a maternidade a mulher peça o seu prontuário e o do bebê. De acordo com a advogada este é “… um direito que muitas mulheres desconhecem. Isso é mais importante do que a mala da maternidade, fraldas e roupas. Estamos falando de algo que pode te marcar para o resto da vida”.

Para a professora da Universidade Federal de São Carlos, Carla Andreucci Polido, denunciar casos de violência obstétrica é muito importante para a diminuição dos mesmos. Existem diferentes canais pelos quais a denúncia pode ser feita. Um deles é a Sala de Atendimento ao Cidadão, no site do Ministério Público Federal. Outra possibilidade seria procurar a Defensoria Pública dentro do seu estado ou, ainda, fazer a denúncia via telefone pelos canais “disque-saúde” no número 136 ou “violência contra a mulher” no número 180. Para fazer a denúncia é importante reunir todos os documentos necessários como o prontuário médico e quaisquer documentos de acompanhamento da gestação.

Isabella Rusconi passou por duas experiencias muito diferentes para o nascimento dos dois filhos, primeiro sofrendo com violência obstétrica em um ambiente hospitalar e, posteriormente, tendo uma experiência positiva com um parto humanizado em casa. Depois disso, resolveu criar, com a ajuda do marido,  Carlos Pedro Sant’Ana, um mapa da violência obstétrica no Brasil.

Consiste em uma plataforma em que mulheres podem enviar seus relatos de violência obstétrica para que sejam mapeados e o problema seja ilustrado de maneira mais clara. O mapa é gerenciado atualmente pela Associação Artemis, uma organização focada na “promoção da autonomia feminina e erradicação da violência contra a mulher”.

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REFERÊNCIAS:

May 28 org – UNFPA Venezuela – Assembléia Legislativa do Estado do Paraná  – Assembléia Legislativa do Estado do Paraná 2–  Assembléia Legislativa do Estado do Paraná 3–  Assessoria OAB–Audiência Pública sobre Violência Obstétrica – Tálita Sabrina para o Jornal do Acre  – Jornal O Rio Branco  – Cons. Ademar Carlos Augusto (CFM)  – Filipe Domingues para G1 – Ministério da Saúde  – Ministério Público Federal – Recomendação número 29/2019 – Migalhas – Ministério da Saúde – Ofício Nº 296/2019 – G1 – Ministério da Saúde reconhece uso do termo ‘violência obstétrica’  – Sara Cohen Shabot – Making Loud Bodies “Feminine” – Mariana Jansen Vieira – Silent Labour: Expressions and management of labour pain in Fort Portal, Uganda. – Bohren et al – Bowser and Hill  – Camilla Pickles – Fundação Perseu Abramo e Sesc – Fundação Perseu Abramo 2 –  Ministério Público Federal – Sala de Atendimento ao Cidadão – G1 – Denunciar a violência obstétrica é o primeiro passo  – Associação Artemis – Página no Facebook – Suellen Miler et al – RESOLUÇÃO Nº 2.232 – The Intercept Brasil (Sobre a resolução) – Nota do CFM sobre recusa terapêutica